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Hace unos años, tuve la oportunidad de asistir al taller “El Jefe de Servicio como Product-Manager” organizado por el Hospital de Jerez y dirigido por Francesc Moreu. Este es un resumen de lo expuesto allí:

Ideas básicas para un responsable:

– Esto es un negocio.
– La obligación es curar y cuidar, paradigma que permanece inalterable a lo largo de los años.
– Común denominador: el cambio como necesidad vital.

El núcleo duro del negocio de la salud no ha cambiado en los últimos 30 ó 40 años, mientras que el mundo ha cambiado mucho. Desde el sector salud parece que no existe la adaptación necesaria a lo que la sociedad quiere. El cambio social es el que genera la necesidad de cambiar. Y hay que cambiar sin decirlo, hay que incorporar el cambio en la manera de hacer las cosas y esta clave del cambio en los hospitales es la empresarialización.

Empresarializar es actuar sobre la cultura, introducir la gestión clínica incorporando el coste como un elemento más de las decisiones clínicas. Ello forma parte del trabajo básico, es como una obligación deontológica que permite pasar de la incertidumbre al riesgo. Y es que la ética en la gestión se traduce en términos deontológicos.

En esa línea trabajar con calidad implica:

– Aceptar el error y aprender del error, no ocultarlo.
– Sentirse socio.
Copiar lo que hacen los otros, lo que hacen las empresas (fusiones, concentranciones, alianzas, división en pequeñas unidades de negocio…)

En el Hospital del futuro el Jefe de Servicio (basado en conocimientos técnicos y científicos) pasa a ser Product-Manager:

– Basado en lo técnico-científico, en la gestión del reconocimiento y en las habilidades para la gestión de profesionales, fabricando lo que hay que vender, no vendiendo lo que queremos fabricar.
– Basado en el marketing-mix: el conocimiento del mercado (incidencia, prevalencia, frecuentación, demanda, necesidades…)
– Conocimiento del producto: diseñar productos, conocer los costes de los servicios, buscando el equilibrio entre ingresos y gastos, estandarizando procesos, garantizar al cliente lo que va a recibir.
– Conocimiento del cliente (el cliente puede ser de atención primaria o del laboratorio, el fin es adaptarnos a los clientes internos y externos)

El lector curioso puede interrogar los siguientes enlaces:
Foro DCCU

Salud y Gestión

La revista Journal of Epidemiology and Community Health ha publicado un artículo del Grupo de trabajo ENEAS (*) sobre la incidencia de eventos adversos (EAs) en los hospitales españoles. Traduzco un resumen del trabajo:

“La investigación encuentra una incidencia de EAs derivados directamente de la hospitalización de un 8,4%, porcentaje que se eleva al 9,3% si se incluye el período de pre-hospitalización. En el 66,3% de los EAs fueron necesarios procedimientos adicionales y en el 69,9% nuevos tratamientos. En el total, el 42,8% de los EAs fueron considerados evitables. Los pacientes mayores de 65 años mostraron una mayor frecuencia de EAs (12,4% frente a 5,4% los menores de esta edad). Los EAs más frecuentes fueron los asociados con la medicación (37,4%) infecciones hospitalarias de algún tipo (25,3%) y aquellos relativos a problemas técnicos durante un procedimiento (25,0%). Los EAs causaron 6,1 estancias adicionales por paciente.

Conclusiones: La incidencia de pacientes con EAs debidos a la asistencia médica en los hospitales españoles es relevante y similar a los encontrados en los estudios de Canadá y Nueva Zelanda, que habían sido realizados con metodologías comparables. Estos y otros recientes resultados indican la necesidad de considerar los EAs una prioridad de la Salud Pública en Europa.”

Traduciendo los porcentajes a cifras concretas, aquí se nos está diciendo que un Hospital de tamaño medio (unas 500 o 600 camas) con unos 2.000 ingresos mensuales, tendrá 186 pacientes al mes con EAs . De estos, se puede considerar que 80 eran evitables.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, junto con las CC.AA., quiere dar respuesta a esta situación impulsando la prevención de efectos adversos en el ámbito sanitario. Así lo ha puesto de manifiesto el ministro de Sanidad y Consumo Bernat Soria, en la inauguración de la IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.

MEDIDAS SENCILLAS PARA MEJORAR:

La higiene de manos como el mejor método para prevenir las infecciones.
La identificación inequívoca de los pacientes ingresados.
La aplicación de prácticas clínicas recomendadas para la prevención de efectos adversos asociados a:
– el uso de medicamentos,
– la infección asociada al cuidado sanitario,
– los procedimientos quirúrgicos,
– los cuidados enfermeros,
– la atención a la madre y el recién nacido
– y el cuidado a pacientes crónicos y terminales

(*) J M Aranaz-Andrés1, C Aibar-Remón2, J Vitaller-Murillo3, P Ruiz-López4, R Limón-Ramírez5, E Terol-García6, the ENEAS work group

1 Department of Preventive Medicine, Teaching Hospital of Sant Joan d’Alacant, Department of Public Health, History of Science and Gynaecology, Miguel Hernández University of Elche, Spain
2 Department of Preventive Medicine, Teaching Hospital Lozano Blesa, Department of Microbiology, Preventive Medicine and Public Health, University of Zaragoza, Spain
3 Department of Public Health, History Science and Gynaecology, Miguel Hernández University of Elche, Spain
4 Quality Unit. 12 de octubre Hospital of Madrid, Spain
5 Department of Preventive Medicine, Teaching Hospital of Sant Joan d’Alacant, Department of Public Health, History Science and Gynaecology, Miguel Hernández University of Elche, Spain
6 Quality Office of the National Health Service, Ministry of Health and Consumer Affairs, Madrid, Spain

Calidad Total, Gestión por Objetivos, Planes de Calidad, Gestión por Competencias, Gestión por Procesos, Unidades acreditadas mediante ISO, Modelo EFQM, Unidades de Gestión Clínica,  etc. Los modelos de los que se habla son muchos, pero en un hospital público lo realmente vinculante es el Contrato Programa anual, un modelo de Gestión por Objetivos, vinculado con un sistema de incentivos.  No puede olvidarse que el hospital es también administración pública. La filosofía de gestión  es diferente, e incluso antagónica a la planteada por Deming (ver los 14 puntos en especial los números 10, 11 y 12 aquí). Expongo, sin intención de ser exhaustivo, algunas diferencias que me parecen válidas:

Enfoque Calidad Total
Basada en el liderazgo
Decisiones basadas en cifras y datos
Administración “facilitadora”
El cliente decide
El cliente es interno y externo
Enfocada al largo plazo
Enfocada a procesos y sistemas
Mejora continua
Enfocada al trabajo en equipo
Enfocada a asegurar la calidad
Autoevaluación
Mejora de toda la organización
Prevención
Crear sistemas
Enfoque Administración
Basada en la supervisión
Decisiones políticas o basadas en opiniones
Administración “controladora”
La Dirección decide
El cliente es sólo externo
Enfocada al corto plazo
Enfocada a resultados y objetivos
“Correcciones” continuas
Enfocada al trabajo individual
Enfocada al control de calidad
Inspección / Intervención
Mejoras operativas / parciales
Corrección
Apagar incendios

Creo que es necesario difundir este análisis de Jesús Villar (*) sobre los hospitales públicos, publicado en ELPAIS (11/11/08):

El hospital enfermo

Los grandes hospitales públicos españoles y la medicina que en ellos se imparte han mejorado extraordinariamente en las últimas dos décadas. Sin embargo, a diferencia de otras organizaciones, estos centros son unas estructuras tan complejas y faltas de definición que carecen de transparencia. Ahora sabemos que muchos de esos hospitales están también enfermos. Los hospitales públicos son probablemente las estructuras más complejas de nuestro país por varias razones. Primero, los tres objetivos de atención sanitaria, docencia e investigación viven en conflicto. Segundo, el hospital tiene una gran concentración de profesionales bien formados que usan las instalaciones del hospital e incurren en gastos sin una relación contractual específica para ello. Y, tercero, el producto final de un hospital es la mejoría de la salud, algo difícil de definir en muchos casos y más difícil todavía de medir.

La escasa visión empresarial de los hospitales se ha hecho mucho más laberíntica hoy día. Los actuales hospitales públicos universitarios no sólo incluyen el hospital o área de salud, sino que se han vinculado a las universidades y han incorporado unidades o institutos de investigación y espacios para la docencia. A pesar de ello, no son muchos los gerentes y directores médicos que conocen completamente todo lo que esto representa de riqueza para el Sistema Nacional de Salud (SNS) y siguen dirigiendo estos centros sin nuevas ideas, sin un plan de salud conocido por la sociedad, sin saber adónde vamos y sin que se vislumbre a nadie capaz de inspirar confianza ni en el presente ni en el futuro. Muchos de esos nuevos gerentes y directores gestionan el hospital sin pedir la colaboración participativa de los especialistas y sentados en el vértice de una pirámide que sólo existe en su imaginación. De hecho, en el hospital enfermo se respira una atmósfera de confrontación entre los profesionales sanitarios y la mala hierba se expande con una facilidad asombrosa.

El SNS no sólo está agotado, sino que ha agotado a sus profesionales sanitarios. Existen una serie de situaciones que han conducido a este agotamiento y que deberían hacer reflexionar a los dirigentes y planificadores sanitarios. Los hospitales de hoy son como el cielo nocturno: vemos pocas estrellas y las agrupamos en constelaciones míticas, pero lo que es principalmente visible es la oscuridad. Cuando entras en cualquier hospital del territorio nacional tienes la sensación de que ya los has visto todos. Los grandes hospitales públicos son uno de los mayores recursos que tiene nuestro país, pero funcionan en horario de ventanilla y siguen sin cubrir las expectativas de la población. A diferencia de las grandes empresas del país, los hospitales están desestructurados: los gerentes y directores son elegidos por el poder político y, en muchas ocasiones, carecen de liderazgo y de la suficiente formación acreditada en gestión; se ignora, no se valora y no se honra el trabajo que muchos especialistas han desarrollado durante años para mejorar la calidad de la medicina; no llega a haber diferencias sustanciales a nivel laboral o económico entre los que realizan una labor extraordinaria y los que no funcionan o pudren la propia organización; se contrata indiscriminadamente a especialistas sin que haya un proceso abierto de selección competitiva, que es práctica habitual en otras actividades de gran cualificación en nuestro país (gracias a las convocatorias de las décadas de 1970 y 1980, la mayoría de los grandes hospitales públicos españoles cuentan hoy con excelentes médicos que ejercían en otros hospitales del país o del extranjero).

Por otro lado, la elección a dedo, endogámica, irracional y política de algunos jefes de servicios hospitalarios (algo inconcebible e intolerable en EE UU, Canadá y en los países europeos más avanzados) es una práctica frecuente, escandalosa y devastadora para un hospital. Es una tragedia que atenta contra los principios que regulan la igualdad de oportunidades, la concurrencia competitiva y la valoración de la competencia profesional, el liderazgo y muchas otras capacidades necesarias para dirigir un servicio hospitalario y poder continuar o mejorar el legado de los que les precedieron. En muchos casos se nombra a alguien afín a la dirección del hospital en lugar de dejar de forma transitoria las riendas del servicio en manos de alguno de los profesionales con mayor experiencia y liderazgo dentro del propio servicio, mientras se inicia el proceso de búsqueda y selección del candidato más adecuado, proceso que en algunos casos puede tomar más de un año, algo bastante común en los hospitales anglosajones.

Estamos ante un momento muy crítico para que se redefinan estas instituciones y sigan las directrices que sanitaria, docente y científicamente llevan a cabo otros países europeos con sistemas nacionales de salud. Los grandes hospitales públicos perdurarán, pero sólo a través de una mejor organización, reestructuración y recuperación de sus objetivos aseguraremos la calidad de la atención sanitaria, elemento clave del contrato que mantienen con los ciudadanos. Si no aplicamos esos cambios de forma urgente, el hospital enfermo enfermará aún más y se pudrirá sin remedio. Llegados a ese extremo, se necesitaría más de una década para reanimarlo, pero, para entonces, se habrá perdido el legado que dejaron los grandes especialistas que trabajaron en esos hospitales en los últimos 30 años para mejorar la atención al enfermo, dar formación de excelencia y crear nuevos conocimientos científicos.

(*) Jesús Villar es coordinador de la Red de Investigación Traslacional en Disfunción Orgánica en el Hospital Universitario Doctor Negrín de Las Palmas de Gran Canaria e investigador asociado del Keenan Research Institute del St. Michael’s Hospital en Toronto (Canadá).

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