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A final de septiembre se presentó un estudio que evalúa la calidad de los sistemas sanitarios europeos (33 países). En este ranking, elaborado por Health Consumer Powerhouse, España ocupa el puesto 21 (el peor puesto de Europa Occidental, excepto Portugal). Entre las categorías en las que el Sistema Nacional de Salud (SNS) se llevaría las peores notas están el acceso, las demoras, los derechos del paciente, la calidad de sus servicios online,  y su sistema de información ‘E-health’.

El informe ha generado polémica… porque la nota es un suspenso:
– El Ministerio de Sanidad español ha echado por tierra la credibilidad del mismo, entre otras cosas porque no incluye entre sus indicadores ni la universalidad en la protección de la salud ni el pago o copago de los servicios sanitarios. Por el contrario, considera como indicadores de calidad el acceso directo a los médicos especialistas o la asistencia sanitaria privada
– La Organización Médica Colegial despacha el tema rápidamente: “tras el estudio detallado del mismo, ha quedado demostrado que sus conclusiones no han sido muy acertadas”.  El estudio detallado al que se refieren es este informe de José R. Repullo, Jefe Dpto. Planificación y Economía de la Salud, del Instituto de Salud Carlos III.
– La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública realiza algunas puntualizaciones, aunque admitiendo parcialmente las críticas a las demoras.

Sin embargo, creo que sería mejor tener en cuenta alguna vez lo que el consumidor (el paciente) dice:

Acceso. Las opiniones de las Organizaciones de Consumidores se desvían significativamente de las “estadísticas oficiales” en cuanto a la posibilidad de acceso por los pacientes a sus propios datos. El acceso de los pacientes a su propia información clínica es  un derecho reconocido en España nada menos que por cuatro leyes”: la Ley General de Sanidad de 1986; la Ley de Autonomía del Paciente de 2002; la Ley de Cohesión y Calidad del SNS de 2003; y la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, de 1999. Pero los pacientes no parecen estar muy contentos.

Demoras. El informe recoge si es menor de 90 días para operaciones no graves (según los últimos datos de Sanidad, son 68). El director del estudio, Arne Björnberg, matiza: “cuando no te sientes bien, una semana puede parecerte demasiado”.

Derechos de los pacientes.  Björnberg ha explicado que en los apartados como los derechos de los pacientes, los resultados se han obtenido mediante una encuesta por Internet en la que han participado “más de 70 asociaciones”, y que éstas han dado “la peor puntuación de Europa” a la categoría en la que se les pregunta por la facilidad para obtener la propia historia clínica.

Servicios sanitarios on-line y e-health. ¿Extraña que los pacientes valoren mal este aspecto?

Si el centro del Sistema es el paciente (o usuario o consumidor o ciudadano o cliente, que más da) habrá que asumir que el paciente juzgue y evalue la atención que recibe.  Algunos “pacientes ciudadanos” pensamos que para llegar a ser un actor en el sistema en la práctica, no en la teoría, necesitamos acceder al conocimiento para comparar políticas de salud, servicios prestados y calidad de la atención. El paso inicial hacia el “empoderamiento” de los pacientes sería aumentando la información a la que tiene acceso. Un paciente bien informado puede participar y decidir activamente sobre su atención médica. Si ni siquiera puede acceder a su historia clínica…

La revista Journal of Epidemiology and Community Health ha publicado un artículo del Grupo de trabajo ENEAS (*) sobre la incidencia de eventos adversos (EAs) en los hospitales españoles. Traduzco un resumen del trabajo:

“La investigación encuentra una incidencia de EAs derivados directamente de la hospitalización de un 8,4%, porcentaje que se eleva al 9,3% si se incluye el período de pre-hospitalización. En el 66,3% de los EAs fueron necesarios procedimientos adicionales y en el 69,9% nuevos tratamientos. En el total, el 42,8% de los EAs fueron considerados evitables. Los pacientes mayores de 65 años mostraron una mayor frecuencia de EAs (12,4% frente a 5,4% los menores de esta edad). Los EAs más frecuentes fueron los asociados con la medicación (37,4%) infecciones hospitalarias de algún tipo (25,3%) y aquellos relativos a problemas técnicos durante un procedimiento (25,0%). Los EAs causaron 6,1 estancias adicionales por paciente.

Conclusiones: La incidencia de pacientes con EAs debidos a la asistencia médica en los hospitales españoles es relevante y similar a los encontrados en los estudios de Canadá y Nueva Zelanda, que habían sido realizados con metodologías comparables. Estos y otros recientes resultados indican la necesidad de considerar los EAs una prioridad de la Salud Pública en Europa.”

Traduciendo los porcentajes a cifras concretas, aquí se nos está diciendo que un Hospital de tamaño medio (unas 500 o 600 camas) con unos 2.000 ingresos mensuales, tendrá 186 pacientes al mes con EAs . De estos, se puede considerar que 80 eran evitables.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, junto con las CC.AA., quiere dar respuesta a esta situación impulsando la prevención de efectos adversos en el ámbito sanitario. Así lo ha puesto de manifiesto el ministro de Sanidad y Consumo Bernat Soria, en la inauguración de la IV Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente.

MEDIDAS SENCILLAS PARA MEJORAR:

La higiene de manos como el mejor método para prevenir las infecciones.
La identificación inequívoca de los pacientes ingresados.
La aplicación de prácticas clínicas recomendadas para la prevención de efectos adversos asociados a:
– el uso de medicamentos,
– la infección asociada al cuidado sanitario,
– los procedimientos quirúrgicos,
– los cuidados enfermeros,
– la atención a la madre y el recién nacido
– y el cuidado a pacientes crónicos y terminales

(*) J M Aranaz-Andrés1, C Aibar-Remón2, J Vitaller-Murillo3, P Ruiz-López4, R Limón-Ramírez5, E Terol-García6, the ENEAS work group

1 Department of Preventive Medicine, Teaching Hospital of Sant Joan d’Alacant, Department of Public Health, History of Science and Gynaecology, Miguel Hernández University of Elche, Spain
2 Department of Preventive Medicine, Teaching Hospital Lozano Blesa, Department of Microbiology, Preventive Medicine and Public Health, University of Zaragoza, Spain
3 Department of Public Health, History Science and Gynaecology, Miguel Hernández University of Elche, Spain
4 Quality Unit. 12 de octubre Hospital of Madrid, Spain
5 Department of Preventive Medicine, Teaching Hospital of Sant Joan d’Alacant, Department of Public Health, History Science and Gynaecology, Miguel Hernández University of Elche, Spain
6 Quality Office of the National Health Service, Ministry of Health and Consumer Affairs, Madrid, Spain

En la gestión empresarial japonesa existen dos enfoques para mejorar:
– el kaizen, que se realiza de forma gradual, en forma de pequeñas mejoras en las tareas de los procesos
– el kairyo, que supone un cambio drástico, que no se produce de forma constante, sino de súbito.

El kaizen puede mejorar la gestión de las organizaciones debido a que se basa en utilizar el talento de los trabajadores para que propongan en todo momento ideas de mejora para que las tareas que realizan cumplan un requisito fundamental: la satisfacción del cliente externo e interno. Se podría decir que en este tipo de organizaciones, orientadas al cliente, el objetivo único que tienen que cumplir los empleados es satisfacer a sus clientes. Es un camino complicado de comenzar, pero que lleva a estos empleados a sentir la gratificación del orgullo por su trabajo más allá de otras motivaciones.

Dejo el siguiente enlace a un curso de Kaizen en forma de wiki:
El kaizen y la curva de aprendizaje.

Calidad Total, Gestión por Objetivos, Planes de Calidad, Gestión por Competencias, Gestión por Procesos, Unidades acreditadas mediante ISO, Modelo EFQM, Unidades de Gestión Clínica,  etc. Los modelos de los que se habla son muchos, pero en un hospital público lo realmente vinculante es el Contrato Programa anual, un modelo de Gestión por Objetivos, vinculado con un sistema de incentivos.  No puede olvidarse que el hospital es también administración pública. La filosofía de gestión  es diferente, e incluso antagónica a la planteada por Deming (ver los 14 puntos en especial los números 10, 11 y 12 aquí). Expongo, sin intención de ser exhaustivo, algunas diferencias que me parecen válidas:

Enfoque Calidad Total
Basada en el liderazgo
Decisiones basadas en cifras y datos
Administración “facilitadora”
El cliente decide
El cliente es interno y externo
Enfocada al largo plazo
Enfocada a procesos y sistemas
Mejora continua
Enfocada al trabajo en equipo
Enfocada a asegurar la calidad
Autoevaluación
Mejora de toda la organización
Prevención
Crear sistemas
Enfoque Administración
Basada en la supervisión
Decisiones políticas o basadas en opiniones
Administración “controladora”
La Dirección decide
El cliente es sólo externo
Enfocada al corto plazo
Enfocada a resultados y objetivos
“Correcciones” continuas
Enfocada al trabajo individual
Enfocada al control de calidad
Inspección / Intervención
Mejoras operativas / parciales
Corrección
Apagar incendios

Este chiste de QUINO nos hace sonreir al cuestionar un principio que todos aceptamos como válido:  “Errare humanum est”. Aceptamos que el ser humano tiene derecho al error. Al fin y al cabo, todos nos equivocamos alguna vez.

El chiste implica una reflexión más profunda. Al situarnos en la piel del paciente se nos coloca en el posible objeto del error, convirtiendo la frase (aceptada como principio general) en drama personal. Porque lo que angustia no es el error, es la consecuencia que puede tener en este caso. Errar es humano, sí. Pero cuando existe responsabilidad sobre vidas humanas (pilotos de avión, conductores de autobuses escolares, médicos) exigimos un proceso infalible. Porque también sabemos que muchos errores pueden evitarse.

En organizaciones tan complejas como un hospital, existen muchos factores de riesgo que pueden incidir sobre la seguridad del paciente. El trabajador en este contexto ha de asumir su responsabilidad en el proceso con el cumplimiento de los protocolos de actuación, a veces con acciones tan sencillas como el adecuado lavado de las manos, o la confirmación de los datos del paciente.

Iniciativa de interés para los ciudadanos y, en especial, para los atendidos en centros de Andalucía: la creación del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Algunos temas encontrados aquí:

– Me ha parecido muy interesante el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, que puede obtenerse en pdf.

– También el “Sistema de Notificación de Incidentes y Eventos Adversos” tanto para profesionales como para ciudadanos, que permite dejar constancia de estos, de forma anónima.

– Información sobre el Encuentro que se organiza el próximo 7 de noviembre, en Sevilla, para abordar los objetivos en seguridad a alcanzar en 2009, con el fin de “poner al alcance de los participantes aquellos instrumentos de mejora de la seguridad que se han mostrado eficaces, y están listos para su implantación en el entorno asistencial”. La asistencia es gratuita, siendo suficiente la cumplimentación del formulario de inscripción on-line.

No viene mal recordar de vez en cuando algunos mandamientos de la Calidad Total. W. Edwards Deming, en su libro “Out of the Crisis” (“Salir de la Crisis”) enuncia estos conocidos 14 puntos para asegurar la posición competitiva:

1. Deben crear un hábito de constancia hacia la mejora de productos y servicios, para volverse más competitivos y permanecer en el mercado y continuar creando empleo.
2. Adopten la nueva filosofía. Los gerentes deben asumir el reto, aprender sus responsabilidades y tomar el liderazgo hacia el cambio.
3. Abandonen la dependencia de la inspección para alcanzar la calidad. Debe eliminarse la necesidad de inspeccionar, integrando la calidad al producto (o servicio) desde la primera operación.
4. Terminen con la práctica de otorgar compras en base al precio. En su lugar, minimicen el costo total. Hay que concentrarse en un solo proveedor para cada material y generar una relación de larga duración basada en la confianza y la fidelidad.
5. Mejoren constantemente y para siempre los sistemas de producción y servicio. Así mejorará la calidad y la productividad con lo que se reducirán los costes.
6. Instituyan métodos modernos de entrenamiento en el trabajo. Esto debe ser una parte del trabajo diario de todos los empleados, incluida la dirección.
7. Adopten e instituyan liderazgo. El objetivo de la supervisión debe ser el de ayudar a las personas, las máquinas y los dispositivos a hacer un trabajo mejor. La supervisión de niveles gerenciales y la de los trabajadores de producción necesita una renovación total.
8. Eliminen el temor para que las personas puedan trabajar de manera efectiva para la organización.
9. Rompan las barreras entre los diversos departamentos o categorías. Todos deben trabajar como un equipo, y todos deben anticiparse a posibles problemas de producción o de uso de los productos o servicios.
10. Eliminen “slogans” o frases hechas, exhortos y objetivos numéricos para los trabajadores, como cero defectos y nuevos niveles de productividad. Esos exhortos solo crean relaciones adversas, ya que la mayoría de las causas de baja calidad y productividad corresponden al sistema y por tanto están fuera del control de los trabajadores.
11. Eliminen los estándares de trabajo (cuotas) para los trabajadores sustituyéndolos por liderazgo. Eliminen el concepto obsoleto de “gerencia por objetivos”. Eliminen la administración basada en números o metas contables.
12. Rompan las barreras que impiden al trabajador estar orgulloso de lo que hace. Eliminen los sistemas anuales de comparación o de “méritos”. Esto significa la eliminación de los sistemas de evaluaciones anuales de productividad y la Gestión por Objetivos.
13. Instituyan un programa vigoroso de educación y de auto-desarrillo para todos. Permítanles participar en la elección de las áreas de desarrollo.
14. Promuevan que todos estén motivados para trabajar en el logro de la transformación. La transformación es trabajo de todos, mejorando la calidad en todos los niveles.

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La agenda está repleta de Jornadas interesantes. Intentaré ir a las Jornadas de SIGNO. Se celebran cada dos años y no me las suelo perder. Ya veremos. Si estais interesados en publicar algún otro evento dejadlo en comentarios.

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Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial.19 a 22 de novbre.
SADECA. Congreso
. La calidad, un puente hacia la excelencia.
Lugar: RONDA

Asociación Juristas de la Salud y el Colegio Médico de Pamplona. 19 a 21 de Noviembre
XVII Congreso Derecho y Salud
La asistencia sanitaria, la salud pública y la atención a la dependencia: dilemas y cuestiones pendientes
Lugar: PAMPLONA (Colegio Oficial de Médicos).

Fundación SIGNO. 5, 6 y 7 de noviembre
IX Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

Innovación y eficiencia, salud y calidad de vida.
Lugar: MURCIA – Palacio de Congresos

Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria. 29 al 31 de octubre
XI Congreso
Lugar: VALENCIA

Sociedad Española de Calidad Asistencial. 21 a 24 de octubre
SECA. Congreso.
Lugar: ZARAGOZA

Asociación Española de Derecho Sanitario. 16 a 18 de octubre
XV Congreso Nacional
Lugar: MADRID. Colegio de Médicos de Madrid.

El Consejo Interterritorial del SNS aprobó, en marzo de 2007, un listado de 110 indicadores relacionados con la población, el estado de salud, los determinantes del estado de salud, la oferta de recursos, la utilización de la oferta por la población, el gasto generado y la calidad y resultados de la atención.

El marco metodológico de referencia es el proyecto ECHI (European Community Health Indicators) de la Comisión Europea.

Se han publicado datos a diciembre de 2007 de aquellos indicadores que ya se encontraban disponibles.

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De una publicación de hace tiempo, extraigo este párrafo, que expresa (mejor de lo que yo lo haría) mis impresiones al respecto:

“Dado que desde el punto de vista técnico existe el suficiente conocimiento y las bases de información para desarrollar un sistema de indicadores no exento de limitaciones pero capaz de monitorizar las dimensiones mas importantes de la atención sanitaria, tanto a nivel hospitalario, como en atención primaria y salud pública, la falta de voluntad de los diversos agentes -o la ausencia de estrategias de salud- parece el principal obstáculo para su desarrollo. Este último aspecto es trascendente porque la utilidad de los indicadores no es disponer de información, sino transformarla en mejoras de la eficiencia y de calidad asistencial. Y esto implica, básicamente, dirigir y gestionar la atención sanitaria, aspecto que no incluye sólo la preocupación por la estancia media, sino por un amplio conjunto de estrategias de mejora”.

ANALISIS COMPARADO DE LA ACTIVIDAD Y RESULTADOS DE LOS HOSPITALES.
SITUACION EN ESPAÑA Y PERSPECTIVAS.
Salvador Peiró (1), Mercé Casas (2)
(1) Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. (2) Iasist-Solucient

KAFKA es el nombre de la reforma administrativa llevada a cabo en Bélgica, basada en un lema:

LA SIMPLIFICACIÓN AL PODER

“Inspirada por el escritor checo Franz Kafka, que describió, como nadie, la impotencia del ciudadano frente a la rígida  burocracia, la Secretaría de Estado alzó la espada contra regulaciones ridículas y sin sentido.”

En efecto, en el análisis de procesos realizados en la administración o en los hospitales públicos, es bastante normal oir la expresión “¡Esto es kafkiano!”.

Por cierto, ya que estamos, no dejen de leer este excelente análisis sobre lo kafkiano en el cine.

La Global Reporting Iniciative (Iniciativa para la Memoria Anual) apuesta por estructurar la información de las memorias anuales de las empresas.

“Del dato a la información. De la información al conocimiento”. Es la frase de moda, el nuevo mantra. Sin embargo, en la mayoría de hospitales las memorias son una acumulación de datos dificiles de digerir. Aunque se ha mejorado mucho: ahora se suelen realizar en CD.