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Comienza un nuevo ejercicio presupuestario. Es hora de establecer una  “nueva estrategia”. El entrecomillado responde a mi incredulidad al respecto. Cambiarlo todo para que nada cambie: se emplearán los últimos neologismos y tendremos la impresión de avanzar… pero hoy todo me parece  demasiado lento.

No  dejen de ver el famoso Diccionario eufemístico directivo-castellano del estratega, que refuerza mi escepticismo…

Tambien del mismo blog es esta estrategia que nadie parece saber como llevar a cabo:

Sencillamente genial.

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Los ciudadanos andaluces recibirán una factura informativa en la que se detallará el coste real de la atención prestada en sus centros sanitarios. Es la noticia de la que ha informado la Consejera de Salud, María Jesús Montero, que se pondrá en marcha el lunes 25 de octubre en el Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga) y se implantará de forma progresiva hasta cubrir, a finales de 2011, toda la red hospitalaria y de Atención Primaria.

María Jesús Montero ha subrayado que se trata de un documento que se entregará a los ciudadanos a título “meramente informativo”, en un ejercicio de “responsabilidad” de la Administración sanitaria para garantizar a los andaluces el derecho a conocer en qué se invierten sus impuestos. Según la propia Consejería, a diferencia de otras comunidades autónomas, la factura andaluza ofrecerá el precio real de cada procedimiento médico, quirúrgico o diagnóstico, y no una aproximación o coste medio del servicio.

El proyecto de este documento informativo tiene como principal objetivo que los ciudadanos puedan conocer con mayor rigor y transparencia la inversión que realiza la Junta en sanidad pública, que actualmente representa un tercio del presupuesto total de la comunidad autónoma, enmarcándose en la política de “Gobierno abierto” dirigida a informar a la ciudadanía sobre la gestión del dinero público y su propia responsabilidad en la utilización racional de los recursos. Actualmente, la mayor parte de los usuarios desconoce el coste de los servicios prestados por un sistema cuyo carácter gratuito no implica que no les suponga un gasto, ya que se financia a través de sus impuestos.

El cálculo de la factura informativa se realizará atendiendo a variables que van desde los costes directamente imputables a los procedimientos sanitarios, como los de personal o material fungible, a los indirectos pero necesarios para el sostenimiento de la red asistencial, como los relativos a limpieza, seguridad, administración, cocina o pruebas diagnósticas complementarias. Para ello, la Consejería de Salud utilizará su sistema de contabilidad analítica que permite un cálculo real del gasto en relación con los diferentes costes de cada procedimiento, cada centro y cada circunstancia.

María Jesús Montero ha valorado que el modelo de factura informativa suponga una “aproximación real” al coste que supone la atención en cada centro, ya que existe una “variabilidad significativa” atendiendo a cuestiones como el número de procedimientos que se realizan, el personal disponible o los costes directos o indirectos que conllevan. Ello permitirá también avanzar en una “cultura de la eficiencia comparada” por centros y servicios, ha añadido la consejera, que ha matizado que la medida hará posible conocer las diferencias entre los costes que suponen en cada uno.

Dada su complejidad, la implantación del modelo se realizará de manera escalonada hasta completar toda la red sanitaria a finales de 2011 con los 40 procedimientos más frecuentes, con lo que se cubrirá el 50% de la actividad asistencial. Con este desarrollo paulatino se pretende que el proyecto no suponga un esfuerzo extra para los profesionales ni un coste económico que dificulte su puesta en marcha.

Primera fase

De este modo, y en relación al primer centro en la que se implantará, la factura informativa reflejará que una intervención de cataratas en el Hospital Costa del Sol de Marbella supone un gasto de 1.399 euros; una operación de hernia, 1.147 euros, y una de vesícula, 1.470. En cuanto a las pruebas diagnósticas, el coste de una gastroscopia en el centro hospitalario marbellí es de 64,92 euros; el de una colonoscopia, 202,13; el de una ergometría, 121,72, y el de una ecocardiografía 100,32.

En este primer pilotaje, está previsto que se emitan diariamente 60 documentos, que se ampliarán al resto de servicios del hospital de forma progresiva y escalonada. Tras su desarrollo en Marbella, el proyecto proseguirá en los hospitales de Pozoblanco, Jerez de la Frontera y Antequera. Aproximadamente dos meses después de la implantación en estos centros se realizará una encuesta telefónica a la población usuaria, además de talleres de evaluación dirigidos a los profesionales.

Posteriormente, la estrategia se extenderá a las prestaciones hospitalarias de oxigenoterapia, ortoprótesis y diálisis, así como a las consultas de Atención Primaria y a las farmacias y ortopedias. El desarrollo de esta última aplicación no hospitalaria se realizará a lo largo de 2011, y consistirá en la comunicación a final de año de toda la actividad requerida por el ciudadano en atención primaria, médicos de familia, pediatras y enfermería comunitaria, además del coste farmacéutico total con indicación del gasto abonado por el usuario y del correspondiente al sistema sanitario.

Finalmente, la factura informativa incluirá también el coste que para el sistema sanitario público suponen incidencias como que los usuarios no se presenten a las consultas e intervenciones quirúrgicas programadas sin haber anulado previamente las citas.

La información del documento se entregará únicamente a los usuarios del sistema sanitario público de Andalucía y en ningún caso se trasladará a personas con otro tipo de aseguramiento pero que hacen uso de los sistemas públicos de salud, ni a personas afectadas por accidentes de tráfico o extranjeros.

FUENTE: Junta de Andalucía

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha presentado al Ministerio de Sanidad y Consumo un documento de consenso sobre la necesidad de financiar los tratamientos farmacológicos del tabaquismo.

Los tratamientos posibles frente a esta enfermedad-adicción están muy bien resumidos en esta presentación del Hospital Universitario de Bellvitge. La farmacoterapia, según esta fuente, puede ser:

Terapias sustitutiva del tabaco (TSN):
-De acción prolongada (parches)
-De acción corta (chicle, inhalador, aerosol nasal, pastillas sublinguales)

Antidepresivos:
-Bupropion (Zyntabac, de Glaxo Wellcome)
-Vareniclina (Champix, de Pfizer)

Lograr que un fumador deje el hábito supondría de media (teniendo en cuenta los éxitos y fracasos) unos 241 euros (en un plazo de diez a doce semanas), “cifra asumible por el Estado”, explicó en rueda de prensa el presidente del SEPAR, Juan Ruiz Manzano, que recuerda que el Ministerio financia tratamientos menos eficaces para enfermedades crónicas de menor mortalidad, como la hipertensión.

Actualmente, la situación en España no es equitativa, ya que la financiación de los tratamientos depende de las CCAA, lo que provoca que mientras en Navarra y La Rioja se financian por completo, en otras es de tipo selectivo (programas pilotos), como ocurre en Andalucía, Cataluña, Ceuta, Castilla La Mancha, Galicia, Melilla y Murcia. En el vagón de cola, se encuentra las que no ofrecen a sus fumadores ninguna ayuda financiera: Valencia, Aragón, Castilla León, Cantabria, Asturias y Euskadi, según explican los autores del documento de la SEPAR.

Un elevado porcentaje de fumadores desea dejar de fumar, alrededor de un 60%. Los análisis coste-efectividad de las intervenciones para dejar de fumar han demostrado que es una de las actividades preventivas más coste-efectiva. Evidentemente, la opción más barata es la fuerza de voluntad individual, pero es una opción nada eficaz. Debe ser el momento de plantearse otras alternativas, que no se basen únicamente en prohibiciones.

Un ejemplo de evaluación es este análisis de coste-efectividad para calcular el coste por muerte evitada y por año de vida ganado en distintas terapias:

ANTONANZAS, F.  y  PORTILLO, F.. Evaluación económica del empleo de terapias farmacológicas para la cesación en el hábito tabáquico. Gac Sanit [online]. 2003, vol.17, n.5 [citado  2009-10-31], pp. 393-403 . Disponible en:<http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112003000500008&script=sci_arttext>. ISSN 0213-9111.

A final de septiembre se presentó un estudio que evalúa la calidad de los sistemas sanitarios europeos (33 países). En este ranking, elaborado por Health Consumer Powerhouse, España ocupa el puesto 21 (el peor puesto de Europa Occidental, excepto Portugal). Entre las categorías en las que el Sistema Nacional de Salud (SNS) se llevaría las peores notas están el acceso, las demoras, los derechos del paciente, la calidad de sus servicios online,  y su sistema de información ‘E-health’.

El informe ha generado polémica… porque la nota es un suspenso:
– El Ministerio de Sanidad español ha echado por tierra la credibilidad del mismo, entre otras cosas porque no incluye entre sus indicadores ni la universalidad en la protección de la salud ni el pago o copago de los servicios sanitarios. Por el contrario, considera como indicadores de calidad el acceso directo a los médicos especialistas o la asistencia sanitaria privada
– La Organización Médica Colegial despacha el tema rápidamente: “tras el estudio detallado del mismo, ha quedado demostrado que sus conclusiones no han sido muy acertadas”.  El estudio detallado al que se refieren es este informe de José R. Repullo, Jefe Dpto. Planificación y Economía de la Salud, del Instituto de Salud Carlos III.
– La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública realiza algunas puntualizaciones, aunque admitiendo parcialmente las críticas a las demoras.

Sin embargo, creo que sería mejor tener en cuenta alguna vez lo que el consumidor (el paciente) dice:

Acceso. Las opiniones de las Organizaciones de Consumidores se desvían significativamente de las “estadísticas oficiales” en cuanto a la posibilidad de acceso por los pacientes a sus propios datos. El acceso de los pacientes a su propia información clínica es  un derecho reconocido en España nada menos que por cuatro leyes”: la Ley General de Sanidad de 1986; la Ley de Autonomía del Paciente de 2002; la Ley de Cohesión y Calidad del SNS de 2003; y la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, de 1999. Pero los pacientes no parecen estar muy contentos.

Demoras. El informe recoge si es menor de 90 días para operaciones no graves (según los últimos datos de Sanidad, son 68). El director del estudio, Arne Björnberg, matiza: “cuando no te sientes bien, una semana puede parecerte demasiado”.

Derechos de los pacientes.  Björnberg ha explicado que en los apartados como los derechos de los pacientes, los resultados se han obtenido mediante una encuesta por Internet en la que han participado “más de 70 asociaciones”, y que éstas han dado “la peor puntuación de Europa” a la categoría en la que se les pregunta por la facilidad para obtener la propia historia clínica.

Servicios sanitarios on-line y e-health. ¿Extraña que los pacientes valoren mal este aspecto?

Si el centro del Sistema es el paciente (o usuario o consumidor o ciudadano o cliente, que más da) habrá que asumir que el paciente juzgue y evalue la atención que recibe.  Algunos “pacientes ciudadanos” pensamos que para llegar a ser un actor en el sistema en la práctica, no en la teoría, necesitamos acceder al conocimiento para comparar políticas de salud, servicios prestados y calidad de la atención. El paso inicial hacia el “empoderamiento” de los pacientes sería aumentando la información a la que tiene acceso. Un paciente bien informado puede participar y decidir activamente sobre su atención médica. Si ni siquiera puede acceder a su historia clínica…

“¿Por qué los americanos rechazan la reforma del sistema de salud?” Esta pregunta me rondaba la cabeza hace tiempo. Elvira Lindo trata de responderse a sí misma en este artículo publicado en ElPais el 18/10/09: “el adoctrinamiento individualista que los americanos reciben desde niños les lleva a pensar que buscar protección es indigno, vergonzoso: si lo piensan en relación con el amparo que pueden proporcionar los padres, cómo no lo van a pensar del Estado. Prefieren la caridad, que es algo que depende de la voluntad individual, a la justicia social a través de los impuestos. Un pobre, me dice un amigo americano, piensa que el Estado quiere arrebatarle el poco dinero que tiene para que le pague a otro pobre las medicinas.”

Jorge Soley Climent (1) también intenta entender este rechazo: “A la mayoría de los españoles les asombra que pueda haber quien se oponga a la iniciativa del presidente Barack Obama y se imagina a los estadounidenses como un pueblo de egoístas insolidarios que no se preocupan por la suerte de sus conciudadanos enfermos, dejados a su suerte sin cobertura médica estatal. Se aprovecha entonces para hablar de un capitalismo salvaje, de un darwinismo social, que deja en la cuneta a los más débiles sin el menor rubor. Porque, ¿quién en su sano juicio se puede oponer a dar asistencia médica a los más desfavorecidos? En buena lógica, quienes se oponen a los planes de Obama, conservadores la mayoría para más inri, no pueden sino ser unos crueles egoístas. Esta imagen, tan extendida, se fundamenta, a mi parecer, en el desconocimiento [del sistema sanitario], por una parte, y en el prejuicio por otra”…

Pero… “esos crueles individualistas son los que más dinero destinan a obras de caridad, a iniciativas sociales y culturales, a organizaciones no gubernamentales de todo tipo, de todo el mundo. Curioso, ¿no? Pero además, forman una sociedad envidiada por lo que de vitalidad asociativa tiene, desde las comunidades locales, pasando por las vibrantes parroquias, hasta la movilización social para algunos temas de calado como la lucha contra el aborto o la tan manida campaña presidencial de Obama. ¿Cómo se entiende que una sociedad tan dinámica y con tanta vida asociativa se muestre tan reacia a aceptar el plan de Obama de tener una Seguridad Social universal a la europea? A lo mejor resulta que la vida asociativa y comunal es tan intensa precisamente por las mismas razones que les llevan a luchar contra el “Obamacare”. A lo mejor la intromisión del Estado en la vida de las personas es una tendencia siempre expansiva que acaba por secar la vida asociativa, como ha sucedido en Europa. A lo mejor, el estado paternalista que elimina la libertad de elección nos va haciendo cada vez más dependientes e infantiles y los norteamericanos, conscientes de este peligro, luchan por frenar este peligro. Es lo que, en pocas palabras, expresaba el lema de una campaña contraria al plan Obama, al que acusan de significar “menos libertad y más impuestos”.”

Jeffrey Harris (2), ahonda en este tema en el último Boletin de  la Asociación de Economía de la Salud: “los estadounidenses se ven curiosamente ansiosos por la posibilidad de efectuar un cambio radical, como si la población entera sufriera de un caso severo colectivo de aversión al riesgo. En asambleas comunitarias por todo el país, las personas corrientes se paran y preguntan en voz alta ¿Es posible que la reforma sanitaria – la llamada ObamaCare – sea aun peor que lo que tenemos ahora? Según muchos comentaristas, la población americana está sucumbiendo a las acusaciones flagrantemente falsas de la derecha. Al fin y al cabo, los estadounidenses se han dado cuenta de que su sistema sanitario padece de tantas distorsiones interconectadas que medidas adicionales y en el margen no servirían para nada”.

La población norteamericana asiste, por tanto, con ansiedad a los intensos debates sobre el llamado ObamaCare, que ha llegado a dividir a los demócratas. La cuestión se torna cada vez más política. Como siempre, al final resulta una cuestión de votos. Como afirmó Paul Krugman, premio Nobel de Economía y columnista del diario The New York Times, “la opción pública se ha convertido no tanto en un símbolo sino en una señal, en una prueba para ver si Obama es realmente el progresista al que los activistas creyeron estar respaldando”.

–xx–

Alex Grey

(1) Jorge Soley Climent. American Review.Para entender la oposición al “Obamacare”.13 de Septiembre de 2009

(2) Jeffrey Harris. La Reforma Sanitaria Americana Desde el Ojo de la Tormenta. Boletin AES, mes de septiembre, 2009. Profesor de economía del Massachusetts Institute of Technology en Cambridge, Massachusetts, y médico de atención primaria del Blackstone Valley Community Health Care en Pawtucket, Rhode Island.

¿Cuándo la ignorancia llegó a ser un punto de vista? (Scott Adams)

La pregunta surge tras repasar el acreditado procedimiento de gestión de proyectos ARC de Dilbert que consiste en lanzar un proyecto fundamentado en un optimismo sin ninguna garantía y soportado por competencias engañosas, en su fase primera; en su fase segunda, los obstruccionistas tratarán de ahogar nuestros sueños; la ignorancia y la envidia, a continuación, alimentarán rumores que se repetirán hasta convertirse en conocimiento ordinario; los recursos serán entonces asignados basándose en la desinformación y el favoritismo; por último, los requerimientos irán a la deriva hasta que el proyecto sea indeseable e imposible.

Hace unos años, tuve la oportunidad de asistir al taller “El Jefe de Servicio como Product-Manager” organizado por el Hospital de Jerez y dirigido por Francesc Moreu. Este es un resumen de lo expuesto allí:

Ideas básicas para un responsable:

– Esto es un negocio.
– La obligación es curar y cuidar, paradigma que permanece inalterable a lo largo de los años.
– Común denominador: el cambio como necesidad vital.

El núcleo duro del negocio de la salud no ha cambiado en los últimos 30 ó 40 años, mientras que el mundo ha cambiado mucho. Desde el sector salud parece que no existe la adaptación necesaria a lo que la sociedad quiere. El cambio social es el que genera la necesidad de cambiar. Y hay que cambiar sin decirlo, hay que incorporar el cambio en la manera de hacer las cosas y esta clave del cambio en los hospitales es la empresarialización.

Empresarializar es actuar sobre la cultura, introducir la gestión clínica incorporando el coste como un elemento más de las decisiones clínicas. Ello forma parte del trabajo básico, es como una obligación deontológica que permite pasar de la incertidumbre al riesgo. Y es que la ética en la gestión se traduce en términos deontológicos.

En esa línea trabajar con calidad implica:

– Aceptar el error y aprender del error, no ocultarlo.
– Sentirse socio.
Copiar lo que hacen los otros, lo que hacen las empresas (fusiones, concentranciones, alianzas, división en pequeñas unidades de negocio…)

En el Hospital del futuro el Jefe de Servicio (basado en conocimientos técnicos y científicos) pasa a ser Product-Manager:

– Basado en lo técnico-científico, en la gestión del reconocimiento y en las habilidades para la gestión de profesionales, fabricando lo que hay que vender, no vendiendo lo que queremos fabricar.
– Basado en el marketing-mix: el conocimiento del mercado (incidencia, prevalencia, frecuentación, demanda, necesidades…)
– Conocimiento del producto: diseñar productos, conocer los costes de los servicios, buscando el equilibrio entre ingresos y gastos, estandarizando procesos, garantizar al cliente lo que va a recibir.
– Conocimiento del cliente (el cliente puede ser de atención primaria o del laboratorio, el fin es adaptarnos a los clientes internos y externos)

El lector curioso puede interrogar los siguientes enlaces:
Foro DCCU

Salud y Gestión

Genial, El Roto.

En la web del Institute for Healthcare Improvement de Boston hay multitud de ideas, proyectos e instrumentos para mejorar la calidad en sanidad: por  ejemplo el siguiente enlace: http://www.greatboards.org/, una web orientada a ayudar a ejecutivos y directivos  de los hospitales y sistemas sanitarios a mejorar la efectividad de sus consejos de dirección incluyendo preguntas frecuentes, links a otros sitios y recursos o herramientas para la construcción de estos. Dispone asimismo de una newsletter de suscripción gratuita.

El autor es el consultor Barry S. Bader, presidente of Bader & Associates, Potomac, (Maryland), quien tambien dispone ahora de un blog en wordpress: http://greatboardsblog.wordpress.com/ con comentarios, discusiones e intercambio de ideas sobre problemas y soluciones posibles.

Imagen de Organización del Instituto de Biomedicina de Sevilla.

En un hospital cada paciente recibe, individualmente, en función de su estado particular y del tipo de proceso terapéutico seguido durante su estancia, una cierta cantidad de prestaciones. Para hallar el output de la función médica, o sea, el producto hospitalario, habrá que considerar que el hospital trata una variedad de casos correspondientes a diferentes niveles de complejidad. Es decir, hay que tener en cuenta las proporciones relativas de los diferentes tipos de casos tratados, la casuística hospitalaria, o en terminología anglosajona, el “case mix” del hospital (la mezcla de casos). Pero hay muchas formas de clasificar pacientes, lo que origina distintos Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP):

S.C.P. Objetivo
CIE-9-MC Revisar el uso de recursos.
Disease Staging (DS) Calidad. Iso-gravedad.
Severity Index (SI) Calidad. Iso-severidad.
APACHE Iso-severidad. Pronóstico en UCIs.
PMC Iso-consumo de recursos.
GRD Iso-consumo de recursos.

El Sistema GRD es un Sistema de Clasificación de pacientes, o mejor dicho, de episodios de hospitalización, con definiciones clínicamente reconocibles y en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de recursos, como resultado de unos cuidados hospitalarios parecidos. Para realizar la agrupación se utiliza el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que es un “conjunto de variables obtenidas en el momento del ingreso y del alta, que proporcionan datos del paciente, su entorno y su proceso asistencial”. Algunas variables son administrativas (Nº Historia, Procedencia, Edad, Sexo, Residencia,Fecha ingreso, Servicio ingreso, Fecha de alta, Servicio alta) y otras de interés clínico (Diagnóstico principal, Diagnósticos secundarios, Procedimiento principal, Procedimientos secundarios, Fecha intervención) etc.

Para agrupar en un determinado GRD se usan los siguientes datos:
1. Edad
2. Sexo
3. Circunstancia de alta
4. Diagnóstico principal (CIE-9-MC).
5. Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso (CIE-9-MC)
6. Diagnósticos secundarios que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se desarrollaron durante el mismo (CIE-9-MC)

Esquema de asignación a un determinado GRD

A partir de los datos del CMBD los distintos pacientes dados de alta se clasifican según el diagnóstico principal en una de las categorías diagnósticas mayores (CDM). Luego se dividen en médicos y quirúrgicos y en función de otros parámetros (edad, sexo, comorbilidades o complicaciones..) se asigna a un GRD concreto.

Es interesante ver la descripción de los GRD para comprender las agrupaciones que se realizan, en este manual o en este enlace.

La perspectiva descentralizadora en la que parece encontrarse el Sistema Sanitario (auge del modelo de las Unidades de Gestión Clínica) me hace recordar el libro “Reinventando la excelencia”. En el Capítulo 32, Tom Peters nos presenta un modelo desestructurado, desintegrado, atomizado, que presenta numerosas contradicciones, o lo que él denomina “las nuevas paradojas de la organización“:

– Ir más allá de la jerarquía y tratar de liberar a todos los miembros de la organización, “pero esa liberación supone muchas noches de insomnio, con niveles de rendimiento altísimos en los equipos de proyecto” (o sea, en la jerarquía).

–  Organización/enfoque y desorganización/desintegración. El modelo de compañía es “más organizada” y más concentrada, pero la estructura es de red, con unidades que asumen la responsabilidad de toda una tarea. Al mismo tiempo se están desorganizando, creando grupos de subunidades muy independientes, y desintegrando (subcontratando).

– Más pequeñas y más grandes. La empresa se hace más pequeña, deshaciéndose de todo lo que no añade valor. Por otro lado, para cumplir una determinada estrategia la empresa está inserta en una extensa red. Grande significa red grande, es decir, un conjunto poderoso y temporal de potentes eslabones pequeñísimos y partes potentes, autónomas y responsables de empresas más grandes.

– Disponibilidad y trabajo de equipo. Con el fracaso de la grotesca superespecialización y de la estructura matriz sobredeterminada que tenemos detrás, y la necesidad de desarrollar productos y lanzarlos al mercado más rápidamente, todas las señales se orientan hacia una mayor responsabilidad, por parte del equipo de trabajo, de la unidad de negocio a escala del mercado. Pero esa disponibilidad está inserta dentro de una necesidad de apoyar a otros socios de la red.

– Autonomía y asociación. Los individuos se están volviendo más autónomos, con responsabilidad para crear proyectos y dirigir sus carreras, dentro o fuera de las nóminas de las empresas. Y se ocupan de más actividades empresariales, dependiendo más de cada uno como compañeros de equipo, y de otros miembros de una red en expansión que invariablemente incluye numerosos “externos”.

– Más desarrollo de la especialización/conocimiento y menos asesores especialistas/expertos. Es más importante que nunca desarrollar habilidades con valor añadido. Cada miembro de un equipo y cada equipo tiene la responsabilidad de desarrollar conocimientos especiales. Por otro lado, los anticuados centros de expertos (que a menudo no eran tan expertos), aquellas cantidades enormes de personal de servicios centrales, se van… se van… se han ido.

Sume todo esto, y obtendrá algo muy sorprendente. ¡Todo esto no implica rechazo del pasado! La experiencia es más importante que nunca, no menos. Y lo grande tiene su lugar. No obstante, la experiencia está cambiando y casi no se la reconoce, es responsabilidad de todos estar más cerca de la primera línea. Así también es grande (emana principalmente de los conjuntos temporales -redes- de partes muy pequeñas, concentradas y autónomas).

En  2008 la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública en Andalucía editó el 1er Informe sobre Desigualdades y  Salud en Andalucía.

Indice general:

Portada, creditos y contraportada.

Índice de Autores.

Notas del Editor. Antonio Escolar Pujolar

Prólogo. Carmé Borrell Thio

Resumen y conclusiones del Primer Informe sobre Desigualdades y Salud en Andalucía Resumen_Conclusiones. Carlos Alvarez-Dardet.

Capítulo 1. Orígenes de la desigualdad: Antecedentes históricos de la pobreza en Andalucía.
Juan Torres López.

Capítulo 2. Los determinantes de la salud de las poblaciones y de las desigualdades sociales en salud.Manuela Álvarez Girón, Carmen García-Gil, Ana Solano Parés.

Capítulo 3. Andalucía y España. Desigualdades en la Esperanza de Vida. Francisco Viciana, Miguel Ruiz Ramos, Antonio Escolar Pujolar.

Capítulo 4. Desigualdades sociales en la mortalidad entre municipios rurales y ciudades medias de Andalucía. Miguel Ruiz Ramos, Antonio Escolar Pujolar.

Capítulo 5. Privación material y mortalidad en las secciones censales de las capitales de provincia de Andalucía.Ricardo Ocaña-Riola, Alberto Fernández Jauría, Miguel Ruiz Ramos, Carmen Sánchez- Cantalejo Garrido.

Capítulo 6. La posición socioeconómica, el trabajo y el medioambiente como determinantes de la salud y los estilos de vida en Andalucía.Antonio Daponte Codina, Julia Bolívar Muñoz, María Natividad Moya Garrido.

Capítulo 7. El género como determinante de desigualdades en salud y en la utilización de servicios sanitarios en Andalucía. María del Mar García Calvente, Ana María Delgado Sánchez, Inmaculada Mateo Rodríguez, Gracia Maroto Navarro, Julia Bolívar Muñoz .

Capítulo 8. La utilización de los servicios sanitarios en Andalucía:¿perpetuación o corrección de las desigualdades?.Soledad Márquez Calderón, Román Villegas Portero, María José Aguado Romeo.

Capítulo 9. El modelo sanitario de Andalucía y las desigualdades en salud.Manuela Álvarez Girón, Ana Mª Solano Parés, Carmen García Gil, Concepción Cruz Rojo.

Capítulos breves.

1. La Esperanza de Vida al Nacer en la ciudad de Cádiz. Desvelar la desigualdad.
2. Desigualdades en la Diabetes Mellitus del Adulto en Andalucía.
Antonio Escolar Pujolar

Recomendaciones del 1er.Informe.

Anexos:

1. Esquemas sobre determinantes y estrategias de abordaje de las desigualdades en salud.
2. Algunos recursos de interés sobre desigualdades y salud.

“El fármaco que lo cura todo no es rentable” dice el Nobel de Medicina

Richard J. Roberts -que recibió el Premio Nobel de Medicina tras descubrir junto a Phillip Allen Sharp los intrones en el ADN eucariótico y el mecanismo que permite el empalme de genes- concedió el 27/07/2007 una sorprendente  entrevista al diario español La Vanguardia (Lluis Amiguet) en la que hizo durísimas acusaciones contra la gran industria farmacéutica y la clase política. Actualmente, participa en el Campus Excelencia. Un extracto de dicha entrevista se reproduce a continuación:

– ¿Qué modelo de investigación le parece más eficaz, el estadounidense o el europeo?
– Es obvio que el estadounidense, en el que toma parte activa el capital privado, es mucho más eficiente. Tómese por ejemplo el espectacular avance de la industria informática, donde es el dinero privado el que financia la investigación básica y aplicada, pero respecto a la industria de la salud… Tengo mis reservas.

– Le escucho.
– La investigación en la salud humana no puede depender tan sólo de su rentabilidad económica. Lo que es bueno para los dividendos de las empresas no siempre es bueno para las personas.

– Explíquese.
– La industria farmacéutica quiere servir a los mercados de capital…

– Como cualquier otra industria.
– Es que no es cualquier otra industria: estamos hablando de nuestra salud y nuestras vidas y las de nuestros hijos y millones de seres humanos.

– Pero si son rentables, investigarán mejor.
– Si sólo piensas en los beneficios, dejas de preocuparte por servir a los seres humanos.

Por ejemplo…
– He comprobado como en algunos casos los investigadores dependientes de fondos privados hubieran descubierto medicinas muy eficaces que hubieran acabado por completo con una enfermedad…

– ¿Y por qué dejan de investigar?
– Porque las farmacéuticas a menudo no están tan interesadas en curarle a usted como en sacarle dinero, así que esa investigación, de repente, es desviada hacia el descubrimiento de medicinas que no curan del todo, sino que cronifican la enfermedad y le hacen experimentar una mejoría que desaparece cuando deja de tomar el medicamento.

– Es una grave acusación.
– Pues es habitual que las farmacéuticas estén interesadas en líneas de investigación no para curar sino sólo para cronificar dolencias con medicamentos cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. Y no tiene más que seguir el análisis financiero de la industria farmacológica y comprobará lo que digo.

– Hay dividendos que matan.
– Por eso le decía que la salud no puede ser un mercado más ni puede entenderse tan sólo como un medio para ganar dinero. Y por eso creo que el modelo europeo mixto de capital público y privado es menos fácil que propicie ese tipo de abusos.

– ¿Un ejemplo de esos abusos?
– Se han dejado de investigar antibióticos porque son demasiado efectivos y curaban del todo. Como no se han desarrollado nuevos antibióticos, los microorganismos infecciosos se han vuelto resistentes y hoy la tuberculosis, que en mi niñez había sido derrotada, está resurgiendo y ha matado este año pasado a un millón de personas.

– ¿No me habla usted del Tercer Mundo?
– Ése es otro triste capítulo: apenas se investigan las enfermedades tercermundistas, porque los medicamentos que las combatirían no serían rentables. Pero yo le estoy hablando de nuestro Primer Mundo: la medicina que cura del todo no es rentable y por eso no investigan en ella.

– ¿Los políticos no intervienen?
– No se haga ilusiones: en nuestro sistema, los políticos son meros empleados de los grandes capitales, que invierten lo necesario para que salgan elegidos sus chicos, y si no salen, compran a los que son elegidos.

– De todo habrá.
-Al capital sólo le interesa multiplicarse. Casi todos los políticos – y sé de lo que hablo- dependen descaradamente de esas multinacionales farmacéuticas que financian sus campañas. Lo demás son palabras…

El portal webgenericos permite buscar todos los genéricos comercializados en España a partir del principio activo. Además de la consulta online, los profesionales sanitarios que se acrediten pueden descargar la base de datos tanto al PC como a la PDA, y actualizarla mensualmente.

El portal ofrece noticias, legislación, formación, enlaces, etc. y se  pueden consultar también unas fichas educativas “relacionadas con enfermedades crónicas o que requieran un cambio de hábitos en el estilo de vida del individuo” (depresión, dolor crónico, hipertensión arterial, rinitis alérgica y colesterol).

Muy interesante, para tenerlo disponible en hospitales o centros de salud , me parece la guía en 9 idiomas disponible en pdf, para facilitar la comunicación entre profesionales de la salud y pacientes de diferentes nacionalidades.

En momentos de crisis económica siempre surgen propuestas para disminuir el gasto sanitario o aumentar los ingresos dedicados a la sanidad. Vease, por ejemplo, este análisis de Andreu Segura, en ELPAIS. Uno de los medios para aumentar los ingresos es el copago: corresponsabilizar a los usuarios en el consumo sanitario aportando una parte del coste del servicio (como ocurre con los medicamentos). Se trataría de realizar un pago simbólico (1 euro o 2) por cada consulta médica o por la atención en Urgencias. La medida parece muy simple, sin embargo no tengo tan claro que pueda resultar adecuada.

Juan Julián Elola comenta las razones por las que cree que el copago sería poco efectivo, e incluso contraproducente:

  1. El sistema español, con la Atención Primaria como puerta de entrada, no permitiría que se extendiese el copago a consultas de especialista o a pruebas diagnósticas, ya que no es el paciente el que las solicita sino que estas vienen recomendadas por el médico de AP. No sería justo, por tanto, que me “cobrasen” por hacer aquello que me dice el médico. Debería limitarse a Atención Primaria y, como mucho, urgencias, que son las consultas que se producen realmente a demanda del paciente. El efecto, por tanto, sería mínimo. Sin embargo, psicológicamente, estamos “castigando” al paciente por acudir al médico Esto puede tener dos consecuencias: algunos (pocos posiblemente) pensarían que hacen mal en acudir tantas veces, pero otros, por contra, se verían reforzados en su sensación de contribuyentes, con lo que se volverían más exigentes. En ese sentido creo que la medida podría traer resultados negativos.
  2. Por supuesto, el ingreso obtenido es mínimo dado que las cantidades que se pueden “cobrar” al usuario tienen que ser muy pequeñas. Poniéndonos en el ejemplo, en el mejor de los casos, un médico de atención primaria podría “recaudar” en torno a los 30-40 euros al día. Puede parecer mucho, pero de ahí habría que descontar el gasto que genera establecer un sistema de recaudación y recogida de ese dinero. En un centro de salud urbano, con un equipo (8 médicos) de mañana y tarde, estamos hablando de 600 euros. Pero habría que contratar a alguien por la mañana y alguien por la tarde que se encargase del cobro, un sistema de control del dinero y otro de recogida (no es viable que ese dinero se guarde en el Centro de Salud) En los centros rurales (con un médico o dos), los ingresos serían en muchos casos menores que los gastos, es decir, se producirían déficits económicos.  En definitiva, no será la solución económica del Sistema.
  3. La intención es, pues, disminuir la demanda por medio de la persuasión que produce el pago. Sin embargo está demostrado que no se produce una redución importante en la demanda. El copago es totalmente inútil para inducir que se produzca un consumo más “responsable”. No existe un efecto que produzca una selección del uso por la necesidad real, sino que la reducción de la demanda es tanto de la más necesaria como de la más superflua. Es razonable si pensamos que quien tiene costumbre de acudir mucho al médico de cabecera puede hacerlo 3 ó 4 veces al mes, y los 6 u 8 euros que le podría suponer no van a ser el freno para continuar asistiendo. De hecho, está demostrado que tiene igual efecto en los muy frecuentadores que en los menos, por lo que no depende de la gravedad.
  4. Sin embargo, sí se altera la equidad. Si hay algo que destacar en nuestro sistema sanitario es que TODOS tenemos el mismo derecho a todos los servicios en igualdad de condiciones. Es un sistema muy socialista en ese aspecto. Sin embargo, cuando se introducen medidas de copago, los sectores más desfavorecidos sí se ven afectados y disminuyen su atención sanitaria. Con los precios mencionados sólo afectaría a personas que tienen realmente problemas económicos, resultando insignificante para la mayoría de la población. Pero, precisamente, son aquellos de nivel cultural más bajo y que precisan una mayor ayuda para interpretar la gravedad de lo que les pasa, los que podría demorar la consulta ya de por sí. Esto, obviamente, también está demostrado, aparte de ser lógico por la simple aplicación del sentido común.
  5. También se produce un freno en la actividad preventiva. Esto ha sido demostrado claramente en un estudio sobre las mamografías en EEUU, que concluye que el copago supone un obstáculo para las pruebas de cribado masivas en la población (Jan Blustein, M.D., Ph.D, New England Journal Medicine, 27 abril 1995). Resulta lógico pensar que es más probable que no acudas al médico si en este momento no “te duele” y tienes que pagar, aunque sea poco. Esto supone un mayor gasto, ya que el ahorro en salud y económico previsto por las campañas de screening puede resultar desplazado al disminuir la población receptora de esas campañas, y aumentar el número de casos atendidos en estadíos más avanzados de la enfermedad. Lo mismo se podría decir del control del azúcar, la tensión o el colesterol, por citar los más conocidos.
  6. El establecimiento de un copago puede generar la búsqueda de otras puertas del sistema para aquellos pacientes que no quieran pagar, lo que constituye un encarecimiento. El ejemplo más simple es que a todos se nos ocurre qué pasaría si se cobra por ir al médico de Atención Primaria pero no por ir a las urgencias. Pues igualmente existirían siempre otras formas de burlar la primera puerta, pero que suelen implicar un uso inadecuado de determinados servicios y una mayor inducción de gasto.
  7. Puesto que, como ya he dicho, el copago afecta también a las asistencias necesarias,  supondría un retraso en los diagnósticos, con consecuencias sobre la salud especialmente a las clases económicamente más desfavorecidas. El retraso de la asistencia en los casos en que esta es necesaria puede conllevar un aumento del gasto, ya que se atenderían enfermedades en etapas más avanzadas. Por tanto, existen evidencias de que podría afectar negativamente a la salud de la población, lo que ha sido comprobado en varios estudios e incluso cuantificado por Brooks H, en NEJM, 8 de diciembre de 1983

En mi opinión, creo que hay suficientes razones en contra de la medida, razones incluso económicas. Pero las decisiones políticas pueden ser diferentes. Y el debate está abierto. El ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, se manifestó en contra del copago (Foro Nueva Economía, 15/10/2008). Sin embargo, hay opiniones a favor, y parece ser que el tema, uno de los tabúes de la Sanidad gubernamental, se planteó en el último Consejo Interterriorial, celebrado en Zaragoza el pasado mes de septiembre. Marina Geli, Consellera de Salut de la Generalitat catalana, lo defiende ya hace tiempo y dice que todos los consejeros de Sanidad de las comunidades autónomas quieren el copago, pero que no lo quieren decir en público, reabriendo -una vez más- el debate. El consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, no ha tardado en plantear la propuesta, defendiendo a la Consellera, pero encontrando una respuesta en contra de oposición y sindicatos que le hizo matizar sus declaraciones: “”No sé si el copago es lo más adecuado; más bien pienso que no”, aseguró. “Lo que dije es que no tiene sentido que se triture a mi colega Geli sin darle ocasión de explicar sus argumentos en el consejo. Si quiere debatirlo, tiene que tener derecho a llevarlo”.

En la gestión empresarial japonesa existen dos enfoques para mejorar:
– el kaizen, que se realiza de forma gradual, en forma de pequeñas mejoras en las tareas de los procesos
– el kairyo, que supone un cambio drástico, que no se produce de forma constante, sino de súbito.

El kaizen puede mejorar la gestión de las organizaciones debido a que se basa en utilizar el talento de los trabajadores para que propongan en todo momento ideas de mejora para que las tareas que realizan cumplan un requisito fundamental: la satisfacción del cliente externo e interno. Se podría decir que en este tipo de organizaciones, orientadas al cliente, el objetivo único que tienen que cumplir los empleados es satisfacer a sus clientes. Es un camino complicado de comenzar, pero que lleva a estos empleados a sentir la gratificación del orgullo por su trabajo más allá de otras motivaciones.

Dejo el siguiente enlace a un curso de Kaizen en forma de wiki:
El kaizen y la curva de aprendizaje.

Calidad Total, Gestión por Objetivos, Planes de Calidad, Gestión por Competencias, Gestión por Procesos, Unidades acreditadas mediante ISO, Modelo EFQM, Unidades de Gestión Clínica,  etc. Los modelos de los que se habla son muchos, pero en un hospital público lo realmente vinculante es el Contrato Programa anual, un modelo de Gestión por Objetivos, vinculado con un sistema de incentivos.  No puede olvidarse que el hospital es también administración pública. La filosofía de gestión  es diferente, e incluso antagónica a la planteada por Deming (ver los 14 puntos en especial los números 10, 11 y 12 aquí). Expongo, sin intención de ser exhaustivo, algunas diferencias que me parecen válidas:

Enfoque Calidad Total
Basada en el liderazgo
Decisiones basadas en cifras y datos
Administración “facilitadora”
El cliente decide
El cliente es interno y externo
Enfocada al largo plazo
Enfocada a procesos y sistemas
Mejora continua
Enfocada al trabajo en equipo
Enfocada a asegurar la calidad
Autoevaluación
Mejora de toda la organización
Prevención
Crear sistemas
Enfoque Administración
Basada en la supervisión
Decisiones políticas o basadas en opiniones
Administración “controladora”
La Dirección decide
El cliente es sólo externo
Enfocada al corto plazo
Enfocada a resultados y objetivos
“Correcciones” continuas
Enfocada al trabajo individual
Enfocada al control de calidad
Inspección / Intervención
Mejoras operativas / parciales
Corrección
Apagar incendios

Nos gustaría conocer el modelo propuesto por Mercedes Vaquera Mosquero (profesora del área de Economía Financiera y Contabilidad de la UEx) en su tesis doctoral: “Propuesta de un modelo para el cálculo y gestión de costes en los centros hospitalarios y su funcionamiento empírico”. Al parecer, se trata de una herramienta para calcular el coste por producto, paciente y proceso o GRD.

Según se informa por la Universidad de Extremadura, “el modelo propuesto, denominado Costes por Integración Sucesiva (CIS) está instrumentado para poder calcular y gestionar los costes en los centros hospitalarios, desde tres perspectivas distintas: por producto, por paciente y por proceso clínico o GRD, y desde tres niveles diferentes: Básico de Gestión, Completo de Gestión y un último Coste de Tarifación.”

Categorías de costes.

Creo que es necesario difundir este análisis de Jesús Villar (*) sobre los hospitales públicos, publicado en ELPAIS (11/11/08):

El hospital enfermo

Los grandes hospitales públicos españoles y la medicina que en ellos se imparte han mejorado extraordinariamente en las últimas dos décadas. Sin embargo, a diferencia de otras organizaciones, estos centros son unas estructuras tan complejas y faltas de definición que carecen de transparencia. Ahora sabemos que muchos de esos hospitales están también enfermos. Los hospitales públicos son probablemente las estructuras más complejas de nuestro país por varias razones. Primero, los tres objetivos de atención sanitaria, docencia e investigación viven en conflicto. Segundo, el hospital tiene una gran concentración de profesionales bien formados que usan las instalaciones del hospital e incurren en gastos sin una relación contractual específica para ello. Y, tercero, el producto final de un hospital es la mejoría de la salud, algo difícil de definir en muchos casos y más difícil todavía de medir.

La escasa visión empresarial de los hospitales se ha hecho mucho más laberíntica hoy día. Los actuales hospitales públicos universitarios no sólo incluyen el hospital o área de salud, sino que se han vinculado a las universidades y han incorporado unidades o institutos de investigación y espacios para la docencia. A pesar de ello, no son muchos los gerentes y directores médicos que conocen completamente todo lo que esto representa de riqueza para el Sistema Nacional de Salud (SNS) y siguen dirigiendo estos centros sin nuevas ideas, sin un plan de salud conocido por la sociedad, sin saber adónde vamos y sin que se vislumbre a nadie capaz de inspirar confianza ni en el presente ni en el futuro. Muchos de esos nuevos gerentes y directores gestionan el hospital sin pedir la colaboración participativa de los especialistas y sentados en el vértice de una pirámide que sólo existe en su imaginación. De hecho, en el hospital enfermo se respira una atmósfera de confrontación entre los profesionales sanitarios y la mala hierba se expande con una facilidad asombrosa.

El SNS no sólo está agotado, sino que ha agotado a sus profesionales sanitarios. Existen una serie de situaciones que han conducido a este agotamiento y que deberían hacer reflexionar a los dirigentes y planificadores sanitarios. Los hospitales de hoy son como el cielo nocturno: vemos pocas estrellas y las agrupamos en constelaciones míticas, pero lo que es principalmente visible es la oscuridad. Cuando entras en cualquier hospital del territorio nacional tienes la sensación de que ya los has visto todos. Los grandes hospitales públicos son uno de los mayores recursos que tiene nuestro país, pero funcionan en horario de ventanilla y siguen sin cubrir las expectativas de la población. A diferencia de las grandes empresas del país, los hospitales están desestructurados: los gerentes y directores son elegidos por el poder político y, en muchas ocasiones, carecen de liderazgo y de la suficiente formación acreditada en gestión; se ignora, no se valora y no se honra el trabajo que muchos especialistas han desarrollado durante años para mejorar la calidad de la medicina; no llega a haber diferencias sustanciales a nivel laboral o económico entre los que realizan una labor extraordinaria y los que no funcionan o pudren la propia organización; se contrata indiscriminadamente a especialistas sin que haya un proceso abierto de selección competitiva, que es práctica habitual en otras actividades de gran cualificación en nuestro país (gracias a las convocatorias de las décadas de 1970 y 1980, la mayoría de los grandes hospitales públicos españoles cuentan hoy con excelentes médicos que ejercían en otros hospitales del país o del extranjero).

Por otro lado, la elección a dedo, endogámica, irracional y política de algunos jefes de servicios hospitalarios (algo inconcebible e intolerable en EE UU, Canadá y en los países europeos más avanzados) es una práctica frecuente, escandalosa y devastadora para un hospital. Es una tragedia que atenta contra los principios que regulan la igualdad de oportunidades, la concurrencia competitiva y la valoración de la competencia profesional, el liderazgo y muchas otras capacidades necesarias para dirigir un servicio hospitalario y poder continuar o mejorar el legado de los que les precedieron. En muchos casos se nombra a alguien afín a la dirección del hospital en lugar de dejar de forma transitoria las riendas del servicio en manos de alguno de los profesionales con mayor experiencia y liderazgo dentro del propio servicio, mientras se inicia el proceso de búsqueda y selección del candidato más adecuado, proceso que en algunos casos puede tomar más de un año, algo bastante común en los hospitales anglosajones.

Estamos ante un momento muy crítico para que se redefinan estas instituciones y sigan las directrices que sanitaria, docente y científicamente llevan a cabo otros países europeos con sistemas nacionales de salud. Los grandes hospitales públicos perdurarán, pero sólo a través de una mejor organización, reestructuración y recuperación de sus objetivos aseguraremos la calidad de la atención sanitaria, elemento clave del contrato que mantienen con los ciudadanos. Si no aplicamos esos cambios de forma urgente, el hospital enfermo enfermará aún más y se pudrirá sin remedio. Llegados a ese extremo, se necesitaría más de una década para reanimarlo, pero, para entonces, se habrá perdido el legado que dejaron los grandes especialistas que trabajaron en esos hospitales en los últimos 30 años para mejorar la atención al enfermo, dar formación de excelencia y crear nuevos conocimientos científicos.

(*) Jesús Villar es coordinador de la Red de Investigación Traslacional en Disfunción Orgánica en el Hospital Universitario Doctor Negrín de Las Palmas de Gran Canaria e investigador asociado del Keenan Research Institute del St. Michael’s Hospital en Toronto (Canadá).

Desde un punto de vista racional, casi nunca se dispone de toda la información necesaria para tomar una decisión correcta sobre un problema. Se piden entonces más informes, más datos, se crea una comisión que decida por consenso, etc. Pero ¿es necesario? ¿Será mejor decisión la más lógica, la más informada?

“La razón teme la derrota, pero la intuición disfruta la vida y sus desafíos.”
Paulo Coelho

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