En momentos de crisis económica siempre surgen propuestas para disminuir el gasto sanitario o aumentar los ingresos dedicados a la sanidad. Vease, por ejemplo, este análisis de Andreu Segura, en ELPAIS. Uno de los medios para aumentar los ingresos es el copago: corresponsabilizar a los usuarios en el consumo sanitario aportando una parte del coste del servicio (como ocurre con los medicamentos). Se trataría de realizar un pago simbólico (1 euro o 2) por cada consulta médica o por la atención en Urgencias. La medida parece muy simple, sin embargo no tengo tan claro que pueda resultar adecuada.

Juan Julián Elola comenta las razones por las que cree que el copago sería poco efectivo, e incluso contraproducente:

  1. El sistema español, con la Atención Primaria como puerta de entrada, no permitiría que se extendiese el copago a consultas de especialista o a pruebas diagnósticas, ya que no es el paciente el que las solicita sino que estas vienen recomendadas por el médico de AP. No sería justo, por tanto, que me “cobrasen” por hacer aquello que me dice el médico. Debería limitarse a Atención Primaria y, como mucho, urgencias, que son las consultas que se producen realmente a demanda del paciente. El efecto, por tanto, sería mínimo. Sin embargo, psicológicamente, estamos “castigando” al paciente por acudir al médico Esto puede tener dos consecuencias: algunos (pocos posiblemente) pensarían que hacen mal en acudir tantas veces, pero otros, por contra, se verían reforzados en su sensación de contribuyentes, con lo que se volverían más exigentes. En ese sentido creo que la medida podría traer resultados negativos.
  2. Por supuesto, el ingreso obtenido es mínimo dado que las cantidades que se pueden “cobrar” al usuario tienen que ser muy pequeñas. Poniéndonos en el ejemplo, en el mejor de los casos, un médico de atención primaria podría “recaudar” en torno a los 30-40 euros al día. Puede parecer mucho, pero de ahí habría que descontar el gasto que genera establecer un sistema de recaudación y recogida de ese dinero. En un centro de salud urbano, con un equipo (8 médicos) de mañana y tarde, estamos hablando de 600 euros. Pero habría que contratar a alguien por la mañana y alguien por la tarde que se encargase del cobro, un sistema de control del dinero y otro de recogida (no es viable que ese dinero se guarde en el Centro de Salud) En los centros rurales (con un médico o dos), los ingresos serían en muchos casos menores que los gastos, es decir, se producirían déficits económicos.  En definitiva, no será la solución económica del Sistema.
  3. La intención es, pues, disminuir la demanda por medio de la persuasión que produce el pago. Sin embargo está demostrado que no se produce una redución importante en la demanda. El copago es totalmente inútil para inducir que se produzca un consumo más “responsable”. No existe un efecto que produzca una selección del uso por la necesidad real, sino que la reducción de la demanda es tanto de la más necesaria como de la más superflua. Es razonable si pensamos que quien tiene costumbre de acudir mucho al médico de cabecera puede hacerlo 3 ó 4 veces al mes, y los 6 u 8 euros que le podría suponer no van a ser el freno para continuar asistiendo. De hecho, está demostrado que tiene igual efecto en los muy frecuentadores que en los menos, por lo que no depende de la gravedad.
  4. Sin embargo, sí se altera la equidad. Si hay algo que destacar en nuestro sistema sanitario es que TODOS tenemos el mismo derecho a todos los servicios en igualdad de condiciones. Es un sistema muy socialista en ese aspecto. Sin embargo, cuando se introducen medidas de copago, los sectores más desfavorecidos sí se ven afectados y disminuyen su atención sanitaria. Con los precios mencionados sólo afectaría a personas que tienen realmente problemas económicos, resultando insignificante para la mayoría de la población. Pero, precisamente, son aquellos de nivel cultural más bajo y que precisan una mayor ayuda para interpretar la gravedad de lo que les pasa, los que podría demorar la consulta ya de por sí. Esto, obviamente, también está demostrado, aparte de ser lógico por la simple aplicación del sentido común.
  5. También se produce un freno en la actividad preventiva. Esto ha sido demostrado claramente en un estudio sobre las mamografías en EEUU, que concluye que el copago supone un obstáculo para las pruebas de cribado masivas en la población (Jan Blustein, M.D., Ph.D, New England Journal Medicine, 27 abril 1995). Resulta lógico pensar que es más probable que no acudas al médico si en este momento no “te duele” y tienes que pagar, aunque sea poco. Esto supone un mayor gasto, ya que el ahorro en salud y económico previsto por las campañas de screening puede resultar desplazado al disminuir la población receptora de esas campañas, y aumentar el número de casos atendidos en estadíos más avanzados de la enfermedad. Lo mismo se podría decir del control del azúcar, la tensión o el colesterol, por citar los más conocidos.
  6. El establecimiento de un copago puede generar la búsqueda de otras puertas del sistema para aquellos pacientes que no quieran pagar, lo que constituye un encarecimiento. El ejemplo más simple es que a todos se nos ocurre qué pasaría si se cobra por ir al médico de Atención Primaria pero no por ir a las urgencias. Pues igualmente existirían siempre otras formas de burlar la primera puerta, pero que suelen implicar un uso inadecuado de determinados servicios y una mayor inducción de gasto.
  7. Puesto que, como ya he dicho, el copago afecta también a las asistencias necesarias,  supondría un retraso en los diagnósticos, con consecuencias sobre la salud especialmente a las clases económicamente más desfavorecidas. El retraso de la asistencia en los casos en que esta es necesaria puede conllevar un aumento del gasto, ya que se atenderían enfermedades en etapas más avanzadas. Por tanto, existen evidencias de que podría afectar negativamente a la salud de la población, lo que ha sido comprobado en varios estudios e incluso cuantificado por Brooks H, en NEJM, 8 de diciembre de 1983

En mi opinión, creo que hay suficientes razones en contra de la medida, razones incluso económicas. Pero las decisiones políticas pueden ser diferentes. Y el debate está abierto. El ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, se manifestó en contra del copago (Foro Nueva Economía, 15/10/2008). Sin embargo, hay opiniones a favor, y parece ser que el tema, uno de los tabúes de la Sanidad gubernamental, se planteó en el último Consejo Interterriorial, celebrado en Zaragoza el pasado mes de septiembre. Marina Geli, Consellera de Salut de la Generalitat catalana, lo defiende ya hace tiempo y dice que todos los consejeros de Sanidad de las comunidades autónomas quieren el copago, pero que no lo quieren decir en público, reabriendo -una vez más- el debate. El consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, no ha tardado en plantear la propuesta, defendiendo a la Consellera, pero encontrando una respuesta en contra de oposición y sindicatos que le hizo matizar sus declaraciones: “”No sé si el copago es lo más adecuado; más bien pienso que no”, aseguró. “Lo que dije es que no tiene sentido que se triture a mi colega Geli sin darle ocasión de explicar sus argumentos en el consejo. Si quiere debatirlo, tiene que tener derecho a llevarlo”.

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