No deja de producirme asombro que todavía se hable de privatizar la sanidad, que no hay que confundir con prestación de ciertos servicios por empresas privadas (asumimos, por ejemplo, que  los servicios de ambulancias, limpieza, seguridad, etc., se realicen por el sector privado).

En nuestra economía, la mayoría de los bienes y servicios se intercambian según los mecanismos del mercado. Sin embargo, en el caso de la asistencia sanitaria no funciona el mercado libre, dadas sus particularidades: se producen “fallos del mercado”.

Estos fallos del mercado son:
a) La demanda en este “mercado” es imprevisible.
b) Existen efectos externos aunque no exista demanda.
c) Existe asimetría de información.

a)- La demanda de atención sanitaria es imprevisible

El comienzo de una enfermedad es imprevisible. Teóricamente, en un mercado libre, las compañias de seguros ofrecerán cobertura sanitaria a cambio de una prima que cubra los costes fijos más algún beneficio. Si todos los asegurados asumiesen el mismo riesgo, el gasto que realiza cada uno será mayor que el gasto sanitario esperado, pero como la compañía asume el riesgo la mayoría estaría satisfecho. Esto sería la teoría. En la práctica se produce un fallo del mercado, debido a:

Deseconomías de escala.
Cuanto más grande es la aseguradora más barata puede ser la prima de seguro a cobrar (economías de escala). Pero en  un mercado libre, surgirían muchas compañías pequeñas, por lo que los costes de las primas se elevarían. Esto supondría un empleo no eficiente de los recursos. El coste sería mínimo si sólo hubiese una compañía, pero esto tendría el riesgo de monopolio, lo que podría llevar a la compañía a cobrar precios más elevados. O sea, el mercado falla: ningún modelo es eficiente y la gente prefiere que esa “única compañía” sea el Estado, pagando la prima vía impuestos, ya que esta será menor que pagar primas elevadas a compañías poco competitivas o al monopolio.

Selección adversa
En un mercado libre, la aseguradora (que no conoce el riesgo de enfermar de cada persona) establecerá una prima según el riesgo general de la población. Pero las personas conocen, de forma aproximada, su estado de salud futuro mejor que la compañía, y actuarán en consecuencia. Los que se sienten sanos y con poco riesgo de enfermar, no querrán pagar esa prima. Quedarían sin seguro muchas personas de poco riesgo. Entonces, surgirían compañías dispuestas a seleccionar a personas de poco riesgo a cambio de una prima más baja, pero como no disponen de toda la información, no ofrecerán esta cobertura más barata.
Además, los que han quedado asegurados dan lugar a un riesgo medio mayor (ya que los más sanos se han ido), lo que conllevaría un aumento de las primas y muchas personas de pocos ingresos no podrán pagar el seguro.

Suponiendo una población la mitad sana y la mitad enferma, donde el gasto de los sanos es de 2.000 y el de los enfermos de 4.000…
La aseguradora pondría una prima de 3.000, pero a este precio
– los sanos no querrían asegurarse, quedando fuera del mercado, y
– sólo se asegurarían los enfermos, lo que supondrá un aumento de gastos para la aseguradora, que tendría que subir la prima a 4.000.

Falla el mercado debido a la selección adversa: el precio de las primas es más alto que el punto de equilibrio y se ha limitado el número de asegurados, con personas dispuestas a pagar pero compañías no dispuestas a dar esa cobertura.

El riesgo moral se manifiesta cuando el pago por la atención sanitaria no es directo (existe un seguro privado). La economía de la salud desafía el sentido común y adquiere carácter de paradoja: la gente demanda más atención sanitaria de la que necesita y los médicos prescriben más de lo necesario. El riesgo moral se refiere a que la oferta y demanda de salud son mayores de lo que serían si las personas estuviesen totalmente informadas en un mercado totalmente competitivo.
Cuando pagamos impuestos o primas, lo hacemos para no pagar al médico cuando estemos enfermos. Se genera riesgo moral por la tentación de consumir más de lo necesario (riesgo moral para el usuario) o de proveer más de lo necesario (riesgo moral para el médico).

Fue Kenneth Arrow, Premio Nobel en economía , en 1972,  quien formalizó los conceptos de selección adversa y riesgo moral.

b)- Presencia de efectos externos.

Son los efectos derivados del consumo de la asistencia sanitaria por otras personas. Por ejemplo, una campaña de vacunación en la que otros han participado, nos beneficia al reducir nuestra posibilidad de enfermar.
Si cada uno pagase directamente la atención sanitaria, el precio no reflejaría esos beneficios adicionales, ya que la gente sólo estaría dispuesta a pagar por “su atención particular” no por esos beneficios más amplios. Esto es, la atención sanitaria basada en las demandas individuales (mercado puro) no sería útil para el bienestar social.

c)- Asimetría de información entre demanda (usuarios) y oferta (proveedores de la atención sanitaria.

Cuando vamos al médico nos ponemos en sus manos. No sabemos qué nos pasa, ni lo que debemos hacer (tratamientos) para mejorar. Esta asimetría de información da lugar a la llamada relación de agencia: el médico actúa como agente o representante en nombre del paciente. En teoría, querríamos al agente perfecto, donde el médico, olvidando sus propios intereses informaría objetivamente a los pacientes, que tomarían una decisión perfectamente fundada.
Pero los médicos no siempre actuan por el interés de los pacientes. Por ejemplo, si el médico cobra por servicio realizado puede existir una demanda inducida por el propio médico con realización de servicios y pruebas innecesarias.

Akerlof, G. A., en 1970, es el artífice del concepto de información asimétrica, utilizado para explicar el mercado de automóviles de segunda mano, en un artículo que se hizo famoso: “El mercado de limones: Incertidumbre en las calidades y el Mecanismo de Mercado”.
The market for “lemons”: Qualitative uncertainty and the market mechanism. Quaternly Journal of Economics.1970;80:481-500

Demasiados fallos para este mercado.

El libre mercado.
No es una mano tan invisible después de todo…